Gestión de aneurismas venosos y sus opciones de tratamiento en cirugía vascular

Antecedentes

Los aneurismas venosos constituyen una entidad rara de las enfermedades vasculares, por lo que en la terapia clínica existe un gran consenso pero poca evidencia [2]. Los metaanálisis de series de casos de diversa índole son difíciles de evaluar [2]. Así, la verificación de la patogénesis, los factores de riesgo, la terapia óptima y la anticoagulación solo pueden derivarse de la experiencia de los cirujanos vasculares [2]. Noppeney et al. [7] informaron sobre 1199 casos publicados de aneurismas venosos hasta 2016 en diversas localizaciones [2]. Los más frecuentes fueron los aneurismas de la vena porta extrahepática (n=247), seguidos de los aneurismas de la vena poplítea (n=223) y, en tercer lugar, los aneurismas de la vena yugular interna o externa (n=143) [2].

La patogénesis puede ser de diversa naturaleza; se acusa a la hipertensión venosa, a una génesis inflamatoria o infecciosa, a una debilidad congénita de la pared venosa, a un traumatismo mecánico y a otros cambios hemodinámicos como desencadenantes de las alteraciones degenerativas-dilatativas [3]. Histológicamente, los aneurismas venosos muestran una fragmentación de las láminas elásticas con pérdida de células musculares lisas, así como una mayor expresión de MMP-2, MMP-9 y MMP-13 [3].

Objetivo del trabajo: Se pretende discutir el manejo propio de esta rara enfermedad en un centro vascular terciario a través del análisis de nuestra propia colección de casos [8].

Material y Métodos

La serie de casos de una cohorte consecutiva de pacientes con aneurisma venoso confirmado durante un período de observación definido se presentará sobre la base de referencias científicas actuales y relevantes, investigadas en PubMed®, y de la propia experiencia operativa y clínica para ilustrar:

• el enfoque en la toma de decisiones,
• el procedimiento táctico,
• las posibilidades operatorias (así como)
• su manejo perioperatorio,

utilizando 10 complejos de casos seleccionados de diversos segmentos vasculares o regiones corporales y constelaciones de pacientes (edad, evolución temporal) con el fin de: i) asegurar la calidad quirúrgica, ii) reflexionar sobre la práctica diaria de la cirugía vascular y iii) contribuir a la investigación de la atención en cirugía vascular [8, 9].

Declaración

El estudio se realizó de acuerdo con las directrices de la Declaración de Helsinki para la investigación biomédica de 1964 y sus enmiendas posteriores, conforme a las instrucciones del comité de ética institucional y a las normas de "Buena Práctica Clínica e Investigación" [9].

Cada paciente firmó un consentimiento informado antes de la intervención quirúrgica, después de que el cirujano responsable le informara en una conversación personal detallada sobre los pasos individuales y las posibles complicaciones de la cirugía, y respondiera de manera comprensible a todas sus preguntas e inquietudes [10].

Los datos contienen información personal de acuerdo con la ley de protección de datos y, por razones éticas, no pueden hacerse públicos sin los permisos correspondientes. De acuerdo con el § 17 Abs. 1 S. 2 de la Ley de Hospitales del estado de Sajonia-Anhalt, los datos de los pacientes recopilados y almacenados durante el tratamiento hospitalario fueron anonimizados antes de su procesamiento posterior, por lo que pudieron ser utilizados sin consentimiento cuando existía un interés legítimo del público en la realización del proyecto de investigación [10].

Resultados (Casuísticas basadas en series de casos)

Aneurismas venosos de las extremidades inferiores

Los casos más frecuentemente reportados de aneurismas venosos afectan a las extremidades inferiores [6]. Los aneurismas venosos poplíteos constituyen la mayor parte de ellos [6]. El peligro de un aneurisma venoso poplíteo radica en el riesgo del 80 % de una embolia pulmonar [6]. Dado que incluso bajo anticoagulación persiste el riesgo de embolias pulmonares recurrentes [6], el tratamiento quirúrgico se considera en gran medida indiscutible [6]. Se distingue entre aneurismas primarios y secundarios, siendo desconocida la etiología de los primarios y pudiendo originarse los secundarios a partir de una hipertensión venosa o como consecuencia de un traumatismo directo [6].

Informe de caso 1

Una paciente de 55 años sufrió una fractura conminuta de la cabeza tibial izquierda, que fue tratada con un fijador externo AO transarticular. A raíz de esto, la paciente desarrolló una trombosis venosa de la pantorrilla en el área de las Vv. fibulares et posteriores izquierdas [11]. Tras el tratamiento definitivo de la fractura, la paciente fue tratada con Apixaban (Eliquis®, Pfizer, Alemania) 2x 5mg [11]. En la ecografía dúplex de control a los 4 meses, además de pequeños residuos de la trombosis venosa profunda (TVP) previa de la pantorrilla izquierda, se observó que la vena poplítea derecha estaba aneurismáticamente dilatada en unos 3 cm [11].

Se continuó la anticoagulación [13]. El control posterior a los 4 meses mostró un hallazgo constante de un aneurisma de 2,5×2,5×3,5 cm en la vena poplítea derecha, lo que llevó a la consulta de cirugía vascular [13]. Para verificar el hallazgo se realizó una flebografía (Fig. 1b) [13]. Terapéuticamente, se realizó una resección tangencial quirúrgica y una sutura de refuerzo de 3 cm de longitud [13]. Tras un postoperatorio sin complicaciones, la paciente fue nuevamente tratada con Apixaban [13]. El examen histológico del resecado mostró un resecado venoso ectásico con una estructura de pared regular sin atipias [13]. El primer seguimiento a los seis meses en el área de la vena poplítea resecada mostró un diámetro medido ecográficamente de 1,6 cm sin material trombótico (Fig. 1c) [13]. Se recomendó continuar la anticoagulación por un año más [13].

Informe de caso 2

Un hombre de 44 años se quejaba de disnea progresiva y taquicardia desde hacía varias semanas [14]. Al presentarse en urgencias, se observó una elevación significativa del dímero D, por lo que, ante la sospecha de una embolia arterial pulmonar, se realizó una TC de tórax. Esta confirmó embolias pulmonares a nivel segmentario y subsegmentario en ambos lados [14]. Ecocardiográficamente, se observó una sobrecarga ventricular derecha significativa [15]. El diagnóstico posterior mediante ecografía dúplex codificada por color (Fig. 2a) y resonancia magnética (RM) reveló un aneurisma de 3×6 cm en la vena poplítea (Fig. 2b) izquierda [15]. En un corto intervalo de tiempo, se realizó la resección del aneurisma venoso y la sutura de refuerzo (Fig. 2c) [15]. Tras un curso sin complicaciones, el paciente fue dado de alta para seguimiento ambulatorio bajo anticoagulación con Apixaban y terapia de compresión con una media de compresión de clase II [15]. Se realizaron controles anuales ambulatorios, y 2 años después, en un control ecográfico dúplex, se observó una nueva dilatación aneurismática de la vena poplítea izquierda [15].

La flebografía posterior confirmó el hallazgo, por lo que se acordó una nueva terapia quirúrgica con el paciente [7]. Se realizó la resección del aneurisma venoso de la vena poplítea izquierda y su reemplazo con una prótesis vascular GORE-TEX® anillada de 8 mm de diámetro (W.L. Gore, Putzbrunn, Alemania) en una longitud de aproximadamente 4 cm (Fig. 2d) [7]. Histológicamente, se observaron porciones de pared aneurismática con degeneración mixoide moderada y material extraño visible con polarización, sin signos de inflamación, trombosis o malignidad [7]. También en este caso, el período postoperatorio transcurrió sin complicaciones [7]. Se continuó la anticoagulación con Apixaban [16]. Los intervalos de seguimiento ambulatorio anuales se pudieron espaciar después de 4 años, con un hallazgo normal y una dosis reducida de Apixaban [16].

Aneurismas venosos en la región de cabeza y cuello

Los aneurismas en la región venosa yugular también son muy raros y pueden afectar a la vena yugular interna, la vena yugular externa y las venas yugulares anteriores, siendo la vena yugular interna la que más frecuentemente presenta un aneurisma [16]. Clínicamente, se manifiestan más comúnmente como masas de tejido blando asintomáticas que aumentan de tamaño con una maniobra de Valsalva [16]. Los casos descritos en la literatura fueron tratados en parte con escisión quirúrgica o exclusión por motivos estéticos o por el temor a que la lesión se expandiera, mientras que los demás pacientes fueron controlados de forma no quirúrgica con seguimiento por imágenes [16]. En ningún paciente se observó una complicación, incluyendo tromboembolismo venoso (TEV) o ruptura [16].

Informe de caso 3

En el marco del diagnóstico de un hiperparatiroidismo primario con nefrolitiasis y osteoporosis debido a un adenoma paratiroideo derecho-caudal, mediante PET/TC con F-18-colina (Tomografía por Emisión de Positrones/Tomografía Computarizada; Fig. 3a) y cateterismo venoso cervical selectivo (Fig. 3b), se detectó en la paciente de 62 años un aneurisma de la vena yugular interna derecha [17]. Como hallazgo incidental, la paciente también padecía de pseudoxantoma elástico (síndrome de Grönblad-Strandberg) [17]. Junto con la resección del adenoma paratiroideo derecho-caudal, se realizó la resección tangencial del aneurisma y una sutura de refuerzo de 10 cm de longitud (Fig. 3c) [17]. Postoperatoriamente, se desarrolló un seroma en la zona quirúrgica, con condiciones de la herida por lo demás normales, que fue tratado de forma conservadora [17]. El análisis histológico de la muestra resecada mostró una alteración de la textura intramural y porciones luminales de un trombo parietal sin infección ni malignidad [17].

Informe de caso 4

Una paciente de 84 años se presentó de urgencia en la sala de emergencias con un trastorno temporal del habla [18]. Además, notó posteriormente una hinchazón en el lado izquierdo del cuello [18]. Bajo la sospecha de una disección carotídea, se realizó una angio-TC del cuello y la cabeza [18]. Como causa de la hinchazón en el triángulo cervical izquierdo, se verificó una dilatación aneurismática de la vena yugular interna (Fig. 4a) [18]. Para el diagnóstico diferencial y la exclusión de una fístula arteriovenosa (AV) cervical, se realizó una angiografía por sustracción digital (ASD) de las arterias y venas cervicales, que descartó la fístula y confirmó nuevamente la dilatación aneurismática de la vena yugular interna (Fig. 4b) [18, 19]. En una conversación detallada sobre los riesgos y beneficios de un tratamiento quirúrgico, se decidió junto con la paciente optar por un manejo conservador [19].

Aneurismas venosos de las extremidades superiores

La presencia de una masa de tejido blando no pulsátil con una evidente expansión de las venas superficiales en la extremidad superior debe considerarse como un posible aneurisma venoso y se deben realizar más procedimientos diagnósticos [19]. El tamaño de los aneurismas disminuye con la elevación de la extremidad y aumenta con la depresión [19]. Las medidas diagnósticas que deben utilizarse en el proceso de evaluación incluyen ecografía dúplex, venografía, RM, TC y, ocasionalmente, arteriografía [19]. Mientras que el tratamiento quirúrgico de los aneurismas venosos de las extremidades inferiores es en gran medida indiscutible, existe desacuerdo sobre si un tratamiento quirúrgico agresivo está justificado para los aneurismas de las extremidades superiores, especialmente en pacientes asintomáticos, ya que una resección no está completamente exenta de morbilidad [19].

Informe de caso 5

Dolor y sensación de presión en la zona del hombro izquierdo durante aproximadamente 5 años llevaron a una paciente de 39 años a realizar un diagnóstico adicional mediante RM. Aquí se reveló una masa en el área del plexo braquial (Fig. 5a) izquierdo, que en la flebografía (Fig. 5b) se identificó inequívocamente como una lesión aneurismática polilobulada de la vena axilar proximal a la desembocadura de la vena cefálica, con un diámetro de 36×90 mm [20]. El tratamiento quirúrgico consistió en una resección tangencial de la pared anterior del aneurisma y una sutura de la pared anterior con sutura de Prolene 5-0 en técnica continua a lo largo de aproximadamente 5 cm (Fig. 5c) [20]. Después de un puente perioperatorio con enoxaparina (Clexane®, Sanofi-Aventis, Frankfurt, Alemania) en dosis ajustada al peso, la paciente fue tratada postoperatoriamente con Falithrom [20].

Informe de caso 6

Un paciente de 66 años fue ingresado en un hospital de atención primaria por embolias pulmonares recurrentes y tratado de forma conservadora [21]. En el curso del diagnóstico detallado de las condiciones vasculares existentes, se realizaron una RM (Fig. 6a) y una TC con contraste del tórax (Fig. 6b) [21]. Se pudo confirmar una malformación venosa aneurismática con drenaje en una vena subclavia derecha ectásica, así como un drenaje venoso a través de la vena ácigos, con indicación de una embolia arterial pulmonar reciente en la arteria lobar inferior derecha [21]. El tratamiento de la lesión aneurismática venosa se realizó en un concepto por etapas: primero, mediante una primera embolización (Fig. 6c), al día siguiente una segunda embolización y bloqueo del cuello del aneurisma (Fig. 6d), seguida de una ligadura quirúrgica del cuello del aneurisma con retirada del balón de bloqueo [21, 22]. Salvo un hematoma subcutáneo, no se registraron complicaciones postoperatorias, por lo que el paciente pudo ser dado de alta para seguimiento ambulatorio tras un nuevo ajuste con Falithrom [22]. Una angio-TC de control a los 8 meses mostró una embolización completa del aneurisma venoso y del saco aneurismático de la vena subclavia, así como ectasia en la zona de la vena ácigos [22].

Aneurismas venosos abdominales

Los aneurismas venosos retroperitoneales que se originan en la vena cava inferior, las venas pélvicas o las venas renales también son extremadamente raros. El diagnóstico en estos casos puede ser difícil, ya que a menudo imitan tumores de tejidos blandos [24]. Abbot et al. [1] clasificaron estos aneurismas como primarios o secundarios según su causa [24]. Los aneurismas venosos secundarios se consideran consecuencia de fístulas AV, obstrucción proximal o anomalías cardiovasculares que aumentan el flujo o la presión en el sistema venoso [24]. Aunque la verdadera etiología no se comprende completamente, otros casos que ocurren sin evidencia de tales causas se consideran aneurismas primarios [24]. Dado el riesgo potencial de complicaciones tromboembólicas —síntomas derivados de la compresión de estructuras adyacentes o incluso una ruptura—, el tratamiento electivo de los aneurismas de las venas pélvicas está indicado tras el diagnóstico [24]. No existe un tratamiento estandarizado, por lo que en la literatura se ha informado sobre la aneurismectomía tangencial con venorrafia lateral, la resección del aneurisma con plastia de parche, la sutura con grapadora o los injertos de politetrafluoroetileno (PTFE) [24].

Informe de caso 7

En una paciente de 34 años, durante un examen ginecológico de rutina, se observó una dilatación aneurismática de la vena ilíaca derecha de 7 cm de diámetro transversal [25]. En la angio-TC posterior, además de confirmar el hallazgo en el eje ilíaco derecho, también se demostró una ectasia de la vena cava inferior (Fig. 7a) [25]. No se encontraron signos clínicos ni diagnósticos de trombosis o embolia [25]. Se le propuso a la paciente un tratamiento quirúrgico para proteger contra la formación de trombos y la ruptura [25]. En una segunda opinión en otro centro, se le recomendó a la paciente, dado su curso clínico hasta entonces asintomático, solo terapia en situaciones de riesgo mediante profilaxis de trombosis con heparina y el uso de medias de compresión hasta el muslo [25]. En un control de rutina después de 10 años, el diagnóstico radiológico (Fig. 7b) mostró un hallazgo estable, pero los dímeros D elevados en el laboratorio indicaban una coagulación activada, por lo que, tras un diagnóstico para descartar embolia pulmonar y trombofilia, se le prescribió un preparado de femprocumona para profilaxis [25]. Bajo este tratamiento, la paciente desarrolló una hemorragia espontánea en el tracto urogenital, que tuvo que ser tratada urológicamente [25]. Durante el tratamiento urológico mediante cistoscopia y colocación de un stent ureteral, complementado con la administración de vitamina K y tratamiento de apoyo con heparina de bajo peso molecular en dosis terapéutica, la paciente sufrió una embolia pulmonar mortal [25].

Nuestra clientela de pacientes

Entre 2005 y 2023 se identificaron un total de 11 casos de aneurismas venosos en pacientes de 30 a 84 años (media: 52,5; mediana: 50), de los cuales un paciente tuvo que ser operado por una recurrencia a los 2 años [5]. La proporción de sexos fue de 7:3 (7 mujeres, 3 hombres) [5]. La región anatómica más afectada fue la vena poplítea con un 36,4 % (n=4), seguida de la vena yugular interna y la vena axilar/subclavia con un 18,2 % (n=2) cada una [5]. La vena cava inferior, la vena ilíaca común y la vena cubital media se presentaron solo una vez cada una (9,1%) [5]. En el perfil de comorbilidades no se observó una acumulación llamativa [5]. Así, los factores de riesgo conocidos en los aneurismas arteriales como la hipertensión y la enfermedad coronaria (EC) solo se encontraron en una paciente, que además padecía pseudoxantoma elástico (síndrome de Groenblad-Strandberg), una enfermedad multisistémica de herencia autosómica recesiva [5, 26]. Una EPOC o una enfermedad oncológica se encontraron solo en un paciente cada una, y fibrilación auricular en dos pacientes [26]. El peso promedio de todos los pacientes fue de 76,2 kg y la altura promedio de 171,8 cm [26]. En 9 casos se realizó un tratamiento quirúrgico de los aneurismas [26]. Se aplicaron las siguientes técnicas quirúrgicas:

• resección tangencial de la pared del aneurisma y sutura continua de refuerzo (n=5), [26, 27]
• resección del aneurisma e interposición de una prótesis vascular GORE-TEX® de 8 mm (n=1), [27]
• ligadura del aneurisma (n=2) y [27]
• ligadura con posterior resección del aneurisma (n=1) [27].

El tiempo promedio de operación fue de 76 minutos. En ningún caso fue necesaria una transfusión de sangre peri o postoperatoria [27]. Salvo la simple ligadura del aneurisma de la vena cubital media, en todos los casos quirúrgicos se administró de forma estandarizada heparina intravenosa a 500 UI/h inmediatamente después de la operación, con un aumento de la dosis de heparina el primer día postoperatorio con un PTT objetivo de 50-60 s [27]. En ausencia de estigmas de sangrado y con un estado clínico estable del paciente, en 6 casos se cambió a enoxaparina (Clexane®) en dosis ajustada al peso por vía subcutánea antes de iniciar la anticoagulación [27]. En 2 casos se cambió inmediatamente a un anticoagulante oral directo [27]. Antes del alta hospitalaria, en 8 casos se inició una anticoagulación oral, observándose a partir de 2017 un cambio hacia los anticoagulantes orales directos (ACOD; Falithrom: n=4, ACOD: n=4) [27]. Salvo un ligero hematoma subcutáneo y un seroma en la zona de la herida en un caso cada uno, no se produjeron otras complicaciones de la herida [27]. El resultado del examen histológico del resecado del aneurisma describió en 4 casos una degeneración/relajación mixoide; no se describieron células atípicas en ningún caso [27]. Solo en 5 pacientes operados se documentó un seguimiento al año, decidiéndose en 3 casos continuar la anticoagulación con un ACOD y en un caso con un antagonista de la vitamina K [28].

Discusión

Dado que los aneurismas venosos son entidades raras, la implementación de una estrategia de tratamiento válida basada en descripciones de casos individuales o colecciones de casos es difícil [28]. Por lo tanto, se pretende comparar la evaluación de nuestros propios resultados de tratamiento con la literatura actual y formular recomendaciones de tratamiento de validez general [28]. La génesis de los aneurismas venosos sigue sin estar clara y se basa en varios modelos [28]. Una investigación de la expresión de metaloproteinasas en aneurismas venosos realizada por Irwin et al. [6] mostró, además de cambios estructurales en la pared venosa, una mayor expresión de las metaloproteinasas MMP-2, MMP-9 y MMP-13 en comparación con la vena safena "normal" y la vena varicosa, lo que sugiere un posible papel causal de estas MMP en su patogénesis [28]. La teoría más popular para la formación de aneurismas venosos es una pérdida focal de los componentes normales del tejido conectivo de la pared venosa debido a un subdesarrollo congénito o una pérdida degenerativa con la edad, lo que conduce a una debilidad de la pared y susceptibilidad a la dilatación [28]. La endoflebohipertrofia y la endoflebosis descritas por Lev y Saphir [11] son manifestaciones histológicas de estos procesos [28]. En nuestras propias muestras de examen histológico, se observó predominantemente una degeneración mixoide, lo que corresponde a la teoría mencionada [28]. No se detectaron cambios inflamatorios ni atipias [28]. También fue llamativo en nuestra clientela de pacientes el predominio del sexo femenino [28]. Dado que el sexo femenino se considera un factor de riesgo independiente para la varicosis primaria [19], se puede suponer una disposición en relación con los aneurismas venosos [28]. El predominio femenino en los aneurismas venosos poplíteos también fue confirmado en una revisión sistemática de Bergquist et al. [3, 29]. Este grupo de trabajo también confirmó la edad media de principios de los 50, que en nuestra cohorte fue de 52,5 años, con un rango de edad de 30 a 84 años [29].

En cuanto a la localización de los aneurismas venosos, las extremidades inferiores son las más afectadas, especialmente la vena poplítea, seguidas de los aneurismas de cabeza y cuello, venas abdominales y venas torácicas [29]. Este hecho también se confirmó en nuestros casos evaluados [29]. La etiología de los aneurismas de la vena poplítea no está clara, pero puede incluir malformaciones vasculares congénitas, traumatismos, inflamación o cambios degenerativos localizados [29]. Quizás la región poplítea, como segmento de movimiento intensamente utilizado del ser humano, está expuesta a un estrés de cizallamiento particular en la pared venosa, que es más delicada, lo que explicaría por qué los aneurismas venosos son más frecuentes aquí [29]. En nuestros casos tratados no pudimos diferenciar factores de riesgo, aunque el número de pacientes es demasiado pequeño para una afirmación estadísticamente válida [29]. Una conexión entre el aneurisma descrito de la vena yugular interna y la enfermedad multisistémica de herencia autosómica recesiva pseudoxantoma elástico (síndrome de Groenblad-Strandberg) no ha sido descrita hasta ahora en la literatura, por lo que ciertamente no se puede ver una conexión patogenética aquí [29]. Los datos constitucionales básicos de los pacientes tampoco ofrecen un parámetro orientador en nuestro grupo de pacientes, con un peso promedio de 76,2 kg y una altura promedio de 171,8 cm, para identificar a pacientes en riesgo de aneurisma [29].

El manejo perioperatorio, en gran medida estandarizado, con heparinización a dosis bajas en la fase postoperatoria inmediata, puente a heparina de bajo peso molecular en la primera fase de cicatrización de la herida y ajuste (o reajuste) a un anticoagulante oral, ha demostrado su eficacia en nuestra clínica [30]. No se produjeron hemorragias perioperatorias ni fue necesaria la administración de concentrados de eritrocitos, salvo un hematoma subcutáneo y un seroma [30]. Tampoco se registraron trombosis ni embolias perioperatorias [30]. Los métodos quirúrgicos realizados también están en consonancia con la literatura actual [31]. Las opciones de tratamiento quirúrgico para los aneurismas venosos incluyen la ligadura, la resección con anastomosis término-terminal, la resección con injerto de interposición y la aneurismectomía tangencial con venorrafia lateral [31]. El método más frecuente en nuestra clínica fue la resección tangencial de la pared del aneurisma y la sutura continua de refuerzo, seguida de la ligadura del aneurisma, la resección del aneurisma e interposición de una prótesis vascular GORE-TEX® de 8 mm, así como la ligadura con posterior resección del aneurisma [31]. En un paciente, se produjo una recurrencia tras la resección del aneurisma y la sutura de refuerzo [31]. Esto demuestra la necesidad de un control postoperatorio, que lamentablemente en nuestra clientela de pacientes fue incompleto [31]. En este caso, se cambió el método a la resección del aneurisma y la interposición de una prótesis de PTFE [31].

La necesidad y duración de una anticoagulación postoperatoria es un tema muy discutido [32]. Desde nuestra propia experiencia, la anticoagulación parece ser necesaria antes y después de la operación, especialmente en los aneurismas venosos de las extremidades, venas pélvicas y la vena cava inferior [32]. En nuestra propia estadística, se observa el cambio del uso de antagonistas de la vitamina K a los ACOD a partir de mediados de la década de 2010 [32]. Al igual que en el tratamiento de embolias pulmonares y trombosis, el uso de ACOD parece haber desplazado a los antagonistas de la vitamina K en la práctica y la eficacia clínica [32]. Sigue habiendo desacuerdo sobre la duración de la anticoagulación postoperatoria, aunque la mayoría de los autores la recomiendan durante 3 a 6 meses [32]. Esto también se confirma en nuestra práctica postoperatoria [32].

Dado que no existen datos basados en la evidencia sobre la anticoagulación postoperatoria, es ciertamente necesario tomar una decisión individualizada para cada paciente en cuanto a la indicación de la anticoagulación, la forma de anticoagulación y su duración [33]. En esta consideración deben incluirse aspectos de la forma de reconstrucción en cirugía vascular, los materiales utilizados y la localización del aneurisma venoso [33]. En el estudio retrospectivo de Noppeney et al. [16] de 2019, que incluyó a un total de 39 pacientes con aneurismas venosos poplíteos, la resección tangencial y la sutura directa se realizaron en la mayoría de los casos [33]. En este estudio, los pacientes recibieron una anticoagulación terapéutica de 3 meses bajo el supuesto de que esto daría tiempo suficiente al endotelio para cubrir la línea de sutura en la vena [33]. Un análisis sistemático de aneurismas venosos poplíteos por Fernandez et al. concluyó que 12 autores de las publicaciones analizadas realizaron una anticoagulación de 3 meses y 11 autores aplicaron una anticoagulación de 6 meses o permanente [33]. La mayoría de las publicaciones sobre aneurismas de venas pélvicas no dan recomendaciones ni explicaciones sobre la toma de decisiones para la anticoagulación [33]. En opinión de los autores, se trata de aneurismas monstruosos que, tras la resección tangencial más utilizada, presentan una gran superficie de sutura trombogénica y, por lo tanto, deberían ser anticoagulados durante al menos medio año después de la operación [33]. Posteriormente, lo más recomendable es una decisión individualizada en función del seguimiento, ya que se han descrito recurrencias y trombosis [33]. Además, la duración de la fase de anticoagulación postoperatoria debería depender de los eventos embólicos preoperatorios y de la complejidad de la intervención [33]. Sessa et al. recomiendan a los pacientes medias de compresión y heparina de bajo peso molecular durante 3 semanas después de una aneurismectomía tangencial y, en caso de los factores de riesgo mencionados, una terapia de anticoagulación oral durante 3 meses [33].

En la literatura revisada sobre el tratamiento quirúrgico de aneurismas venosos, no se encontraron indicios de que la duración de la anticoagulación dependiera de procedimientos quirúrgicos con material aloplástico [34]. En línea con la publicación de Gloviczki et al. [4], quienes informaron sobre experiencias con ePTFE después de reconstrucciones de procesos oclusivos no malignos de grandes venas y favorecieron la anticoagulación de por vida, la elección del material podría incluirse en la toma de decisiones [34].

Las complicaciones de los aneurismas de las venas pélvicas son principalmente eventos embólicos o rupturas [35], por lo que en el caso descrito de la paciente de 34 años se puede ver una indicación para el tratamiento quirúrgico [35]. Especialmente en vista de la edad joven y el sexo femenino, el riesgo de ruptura de un aneurisma tan monstruoso parece significativamente mayor, por ejemplo, en un embarazo con un parto posterior [35]. La inclusión de la vena cava inferior habría sido digna de consideración dependiendo del hallazgo local intraoperatorio para acondicionar el retorno venoso [35]. La creación intraoperatoria de una fístula AV para acelerar el flujo en el eje pélvico no parece recomendable desde el punto de vista de los autores, ya que con una gran superficie de resección se debe asumir un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria con la heparinización perioperatoria concomitante [35]. Se recomienda una terapia de compresión consecuente o una compresión neumática intermitente [35].

Fortalezas

Los ejemplos de casos presentados aquí se pudieron ilustrar y representar bien con el material gráfico [36]. Los resultados del tratamiento, derivados del manejo constante de estas entidades raras, confirman el manejo operatorio y perioperatorio [36]. También se pudo demostrar la ventaja de un manejo de casos individualizado e interdisciplinario mediante la combinación de procedimientos intervencionistas-radiológicos y quirúrgicos vasculares abiertos [36].

Limitaciones

El enfoque retrospectivo del número más bien limitado de casos identificados restringe la generalización de los datos recopilados [36]. Además, debido al seguimiento, que fue realizado con poca frecuencia pero que es muy recomendable, no se pueden determinar con mayor precisión cuestiones interesantes como la necesidad y duración de la anticoagulación postoperatoria, ni se pueden hacer afirmaciones más concretas o derivar recomendaciones de validez general [36, 37].

Perspectivas

Una base de datos central (posiblemente a nivel nacional), en la que se registren y procesen casos raros como los descritos, sería ciertamente valiosa para la elaboración científica de estrategias de tratamiento [37].

Información adicional

Dirección de correspondencia:
Dr. U. Barth
Área de Cirugía Vascular, Clínica de Cirugía General, Visceral y Vascular, Hospital Universitario de Magdeburgo A. ö. R.
Leipziger Str. 44, 39120 Magdeburgo, Alemania
udo.barth@med.ovgu.de [38]

Financiación: Financiación de acceso abierto habilitada y organizada por Projekt DEAL [38].

Declaración de disponibilidad de datos: Los conjuntos de datos recopilados pueden solicitarse al autor correspondiente en forma anónima y con una solicitud justificada. Los datos se encuentran en un dispositivo de almacenamiento de datos en el área de Cirugía Vascular, Clínica de Cirugía General, Visceral, Vascular y de Trasplantes, Hospital Universitario de Magdeburgo A. ö. R. [38].

Cumplimiento de las directrices éticas

Conflicto de intereses: U. Barth, M. Stojkova, F. Meyer y Z. Halloul declaran que no existe ningún conflicto de intereses [39].

Acceso abierto: Este artículo se publica bajo la licencia internacional Creative Commons Atribución 4.0, que permite el uso, la duplicación, la edición, la distribución y la reproducción en cualquier medio y formato, siempre que se mencione debidamente al autor o autores originales y la fuente, se incluya un enlace a la licencia Creative Commons y se indique si se han realizado cambios [39]. Las imágenes y otro material de terceros en este artículo también están sujetos a dicha licencia Creative Commons, a menos que se indique lo contrario en la leyenda de la figura [40].

Referencias (Formato APA 7)